| Mail Order Formu |
| Tarih : ____/____/________ |
| Kredi Kartý Ödeme Talimatý |
| Firmanýn Adý : | ________________________________________________ |
| Kredi Kartý Sahibi Adý Soyadý : | ________________________________________________ |
| Kredi Kartý Numarasý : | ________________________________________________ |
| Kredi Kartý Son Kullanma Tarihi : | ________________________________________________ |
| Kredi Kartý Güvenlik Kodu : | ________________________________________________ |
| Kredi Kartýnýn Baðlý Olduðu Banka : | ________________________________________________ |
| Kredi Kartý Tipi ve Türü : | ________________________________________________ |
| Geçerlilik Tarihi : | ________________________________________________ |
| Açýklama : | ________________________________________________ |
| Ödenecek Tutar (TL)(Rakam ile) : | ________________________ |
| Ödenecek Tutar (TL)(Yazý ile) : | ________________________ |
| Yukarýdaki alýnan sipariþ tutarý kadar meblaðý 4C Tüketim Malzemeleri almaya yetkilidir. |
| Ýmza : | Kaþe : |
| Faks Numaramýz : 0212 418 10 71 |
